レセプト点検で見落としやすい支払基金の事例4つ｜医療事務の月初チェック【2026年】

この記事でわかること

• 今月の点検で、まず検索してほしい2つの組み合わせ
• 支払基金の事例4つの結論と理由（自分の言葉で要約）
• 点検でカルテのどこを見るか、医師にどう確認するか
• 2026年10月から、支払基金の名前が変わったこと

結論から言うと、4つとも「原則として」の判断で、事例ごとにカルテで見るところ（病名・部位・時期・依頼元）が決まっています。
事例は答えそのものではありません。
カルテのどこを見ればいいかを教えてくれる、確認の手がかりです。

今やること今月のレセプトで「耳垢栓塞除去（複雑なもの）（両側）」と、同じ患者さんに2回以上ある「インフルエンザウイルス抗原定性」を検索する。
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点検で見落としやすい、支払基金の事例4つ

先に、4つを1枚の表で。

1〜3は「認められない」側、4だけが「認められる」側。

OKの事例も知っておくと、算定漏れを防げます。

※ここから先の結論と理由は、私が自分の言葉で要約したものです。
支払基金の見解や、許諾を受けた掲載ではありません。
原文は記事の後半で案内している、支払基金のページで確認できます。

1つめ｜病名に「両側」がない耳垢栓塞で、耳垢栓塞除去（複雑なもの）を両側で算定

結論：原則として、認められない。

耳垢栓塞除去（複雑なもの）は、片側と両側で別々の点数です。
両側で算定するなら、両側の処置だったと分かる必要がある、との判断。

もとになっている決まりは、医科点数表（告示）の処置の通則です。
告示は国の文書なので、原文をそのまま載せます。

対称器官に係る処置の各区分の所定点数は、特に規定する場合を除き、両側の器官の処置料に係る点数とする。

出典：診療報酬の算定方法 別表第一（医科点数表）第2章第9部 処置 通則6（厚生労働省）

点検で見る所は、病名に（両）か（両側）の記載があるかどうか。
1か所だけです。
「耳垢栓塞（両）」「両側耳垢栓塞」のような書き方になっているかを見ます。

なっていない時に、事務の判断で（両）を付け足すのはやめておきます。
病名は医師が付けるもので、カルテに両側の処置の記載があっても、病名に反映するかどうかは医師が決めること。

「耳垢栓塞除去を両側で算定していますが、病名に（両）がありません。両側の処置でしたら、病名の確認をお願いできますか」

片側だけの処置なら、片側の点数で算定ですね。

2つめ｜同じ部位の、創傷処置とマッサージ等の消炎鎮痛等処置

結論：一緒に算定すると、原則として認められない。

対象は、創傷処置の「100平方センチメートル未満」と、消炎鎮痛等処置の「マッサージ等の手技による療法」の組み合わせ。

理由はシンプルで、同じ場所に、傷の手当てとマッサージの両方が必要な状態は、ふつう考えにくいから。
支払基金の判断の理由も、この一点です。

大事なのは「同じ部位」かどうか。
ここだけ。
右膝の創傷処置と、腰のマッサージなら、この事例の対象ではありません。

レセプトの摘要だけでは部位が分からないことも多いので、カルテの処置の記載で確認を。

「創傷処置と消炎鎮痛等処置を同じ日に算定しています。部位が同じかどうか、カルテで確認させてください」

3つめ｜インフルエンザの診断が確定した後の、インフルエンザの抗原検査

結論：原則として、認められない。

インフルエンザの抗原検査は、すぐに診断して、抗インフルエンザ薬を使うかどうかを決めるための検査。
診断が確定した後に、もう一度調べる必要はない、との判断です。

あわせて押さえておきたいのが、留意事項通知の決まり。
こちらも国の文書なので、インフルエンザウイルス抗原定性の項目を原文のまま載せます。

(13) インフルエンザウイルス抗原定性
ア 「22」のインフルエンザウイルス抗原定性は、発症後48時間以内に実施した場合に限り算定することができる。
イ 本検査と「11」のウイルス抗体価（定性・半定量・定量）のインフルエンザウイルスＡ型若しくはインフルエンザウイルスＢ型を併せて実施した場合は、主たるもののみ算定する。
ウ 本検査は光学的抗原抗体反応（ＯＩＡ法）により実施した場合にも算定できる。

出典：診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について D012 感染症免疫学的検査 (13)（厚生労働省）

これからの季節、同じ患者さんの2回目の受診で検査が出てくることが増えます。
1回目で陽性が出て確定しているのに、2回目でもう一度算定されていないか。
見る所は、1回目と2回目の診断の流れですね。

「インフルエンザの抗原検査が2回算定されています。1回目で診断が確定していたか、カルテで確認させてください」

4つめ｜眼の病名がなくても、精密眼底検査（片側）が原則OKの時

結論：次の条件なら、原則として認められる。

• 他の診療科からの依頼であること
• 病名が、糖尿病・高血圧症・脳血管疾患・脳血管疾患の手術後のどれか

眼底では、細い血管や視神経の状態を直接見られます。
糖尿病や高血圧症の状態をつかむことや、脳血管疾患の早期発見と経過観察に役立つため。
支払基金は、これを理由に挙げています。

ここは逆向きの落とし穴。
眼の病名がないからといって、事務の側で外してしまうと算定漏れです。
確認する所は、依頼元の科と、上の4つの病名のどれかがあるか。

なお、この事例は片側の算定についての判断。
両側については触れていないので、院内のルールで確認しておきたいところ。

支払基金の事例を、点検でどう使うか

事例は、点検の時に「ここを見ればいい」を教えてくれる道具です。
使い方の注意は3つ。

「原則として」を外さない。
4つとも結論に「原則として」が付いています。
個々の症例で判断が変わることがあるので、事例に当てはまったからといって、すぐに削るとは限りません。

病名は医師が付ける。
事例を読むと、病名を足せば通るように見えることがあります。
それでも、事務の判断で病名を付け足すことはしません。
必要なら、医師に確認のお願いを。

院内の点検ルールと原文も見る。
病院によっては、査定を受けた組み合わせを独自のチェック項目にしています。
事例と院内ルールが食い違う時は、先輩か点検の担当者に聞くのが早いです。

医学的に必要だった処置なら、症状詳記で理由を伝える方法もあります。
書くのは医師なので、事務からは相談の形で。

「この組み合わせは原則として認められない事例があります。必要な処置でしたら、症状詳記をお願いできますか」

そもそも「審査の一般的な取扱い」とは

ここからは、事例そのものの背景です。

審査の判断を、前もって公開したもの

「審査の一般的な取扱い」は、支払基金がレセプトの審査でどう判断しているかを、項目ごとに公開しているもの。
医科のほかに、調剤の取扱いもあります。

1件ごとに「取扱い（結論）」と「取扱いを作成した根拠等（理由）」が書かれていて、理由まで読めるのが特徴です。
医科は、2026年10月2日時点で881事例。
2026年9月30日にも追加がありました。

2026年10月から、支払基金の名前が変わりました

2026年10月1日から、支払基金は「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」（略称：DX審査支払機構）になりました。
ホームページの住所も変わり、古いページを開くと新しいサイトに移ります。

事例のページも、名前が「DX審査支払機構における審査の一般的な取扱い（医科）」に変わりました。
2026年9月以前に公表された事例は、これまでどおり「支払基金」と表示されています。
この記事の4つも、すべて支払基金の名前で公表されたものです。

国保の審査との関係

事例の右上に「支払基金・国保統一事例」（10月以降の事例は「DX審査支払機構・国保統一事例」）とあるものは、国民健康保険中央会と合意が取れた事例。
「支払基金統一事例」とだけあれば、国保中央会と合意に向けて検討中の事例です。

4つめの精密眼底検査は、この「支払基金統一事例」の側。
国保の審査で同じ扱いになるとは限らないので、国保のレセプトは国保連合会の扱いも見ておくと安心です。

原文の探し方

事例の一覧は、DX審査支払機構のページにExcelとPDFで置かれています。

• 一覧（Excel）：項目名で検索できる
• 提供日順のPDF：新しく追加された事例を追うのに向いている
• 診療項目順のPDF：検査・処置など、区分ごとにまとめて読める

原文のページ：医療情報基盤・診療報酬審査支払機構「DX審査支払機構における審査の一般的な取扱い（医科）」

事例は881あります。
全部に目を通すのは、さすがに現実的ではありませんよね。
点検で迷った項目の名前で、その都度確認する使い方が続けやすいです。

算定ナビで、項目ごとに事例を見る

項目名から事例を確認できるように、算定ナビにも支払基金の事例を入れています。
検索は無料です。

この記事の4つの項目は、次のページで見られます。

• 耳垢栓塞除去（複雑なもの）（両側）
• 消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）
• インフルエンザウイルス抗原定性
• 精密眼底検査（片側）

算定ナビを作った理由は、算定確認に自信が持てない医療事務が、自分でアプリを作った理由に書いています。

よくある質問（FAQ）

Q. 診断が確定する前に、インフルエンザの抗原検査を2回した場合は？

この事例は、診断が確定した後の検査についての判断です。
1回目が陰性で、確定していない段階でもう一度検査した場合は、この事例の対象ではありません。
発症後48時間以内の決まりと、院内のルールで確認します。

Q. 眼の病名がある患者さんの精密眼底検査は？

4つめの事例は、眼の病名がない場合の判断です。
眼の病名がある場合は、その病名に対する検査として、ふだんどおり確認します。

Q. 創傷処置が100平方センチメートル以上の場合は？

2つめの事例の対象は「100平方センチメートル未満」です。
それ以上の区分との組み合わせについては、この事例では触れていません。
迷う時は、原文の一覧で項目名を検索して、ほかの事例がないかを見ます。

Q. 事例に当てはまるレセプトは、全部削ったほうがいい？

すぐに削るとは限りません。
「原則として」なので、医学的な必要性がカルテや症状詳記から分かる場合は、判断が変わることがあります。
削るか、医師に確認するか、症状詳記を相談するかは、院内のルールに沿って決めます。

月初の点検で使う3つ

1. まず2つを検索：耳垢栓塞除去（両側）と、同じ患者さんに2回以上のインフルエンザ抗原検査
2. 見るのは病名・部位・時期・依頼元：4つの事例は、どれもカルテのどこを見るかが決まっている
3. 病名は医師に確認：事務の判断で付け足さず、言い回しを決めておけば聞きやすい

事例を知っていると、点検で止まった時に「どこを見ればいいか」の見当がつきやすくなります。
保存しておくと、来月の点検でもすぐ見返せます。

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■ 著者プロフィール3つの総合病院で医療事務10年以上、うち1つで元採用担当を3年。
現在はフルリモートの医療事務として算定業務を担当。3児の父。
「もうひとりで悩まない医療事務」を届けるため発信しています。

最終更新日：2026年10月2日